Inschrijven als patiënt

Schrijf u eenvoudig in bij Huisartsenpraktijk De Eik. Vul het formulier in en wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om uw inschrijving te bevestigen.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Adres (straat + huisnummer)

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Huidige huisarts

Vergeet niet uw medisch dossier over te laten dragen. Neem contact op met uw huidige huisarts en geef toestemming voor overdracht aan uw nieuwe praktijk. Zonder dossier kan uw nieuwe huisarts u minder goed helpen.

Neem uw identiteitsbewijs mee bij uw eerste bezoek. Wij registreren uw BSN op locatie.

Opmerking

Velden met * zijn verplicht